保監(jiān)會發(fā)大病醫(yī)保實(shí)施細(xì)則 或于10月1日起實(shí)施

來 源：北京商報發(fā)表日期：2012-09-24

       繼8月底六部委發(fā)布指導(dǎo)意見后，大病保險再現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。記者昨日獨(dú)家獲悉，保監(jiān)會已擬定大病保險實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企內(nèi)部征求意見，如不出意外，將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施。

　　上周，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議，并下發(fā)《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)，向參會代表征求意見?！锻ㄖ窂拇蟛?biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。

　　《通知》并沒有劃分大病類別，而明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。所謂高額醫(yī)療費(fèi)用，《通知》指出，可以個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。

　　并非所有保險公司都可參與大病保險經(jīng)營。保監(jiān)會在指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確保險公司經(jīng)營的九大條件，如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等?？偣緷M足資質(zhì)要求后，分支機(jī)構(gòu)才有機(jī)會在當(dāng)?shù)馗倶?biāo)承保大病保險。保監(jiān)會將向社會公示具有承辦資質(zhì)的保險公司總公司名單，并于每年一季度向社會公示名單的增減情況。

　　值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團(tuán)內(nèi)申請開展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險公司不超過一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團(tuán)內(nèi)各子公司同時參與競標(biāo)，互相抬價，即使兩子公司的業(yè)務(wù)水平都很高，未來也只能由集團(tuán)指定一家參與競標(biāo)。

　　為了支持大病保險穩(wěn)定發(fā)展，《通知》要求保險公司與地方政府授權(quán)的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險公司不得中途單方退出。在工作會議上，保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務(wù)的打算，堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。

　　關(guān)于保障責(zé)任、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、起付金額、賠付比例、結(jié)算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險公司與地方政府授權(quán)部門在簽訂協(xié)議時明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細(xì)內(nèi)容，不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

　　保監(jiān)會要求保險公司開展大病保險時合理設(shè)定利潤上限，可建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度?！锻ㄖ愤€指出，在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費(fèi)；基本醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整對大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營造成重大影響的，保險公司與政府有關(guān)部門協(xié)商對額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。

　　為了控制醫(yī)療風(fēng)險、加強(qiáng)醫(yī)療過程管理，《通知》允許保險公司承擔(dān)醫(yī)療巡查，提供駐點(diǎn)駐院服務(wù)，積極配合政府有關(guān)部門做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日?；斯芾砉ぷ鞯?。而《通知》并未提及大病保險管理費(fèi)用究竟占比多少較為合適，但要求保險公司有效控制人力、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用支出。